Τοποθέτηση stent: Γνωρίστε τη διαδερμική παρέμβαση στις στεφανιαίες αρτηρίες

από τη Μέρσυ Κούσκου
& του Γεώργιου Κούσκου
mednutrition.gr

Το stent είναι ένας πολύ μικρός σωλήνας από συρμάτινο πλέγμα που τοποθετείται μόνιμα μέσα στη στεφανιαία αρτηρία η οποία τροφοδοτεί με αίμα την καρδιά.

Η επέμβαση γίνεται όταν αποφασιστεί να διανοιχθεί διαδερμικά (με είσοδο καθετήρα από το πόδι ή το χέρι) μια σοβαρά στενωμένη στεφανιαία αρτηρία. Στην άκρη του καθετήρα, που εισάγεται μέσα στις αρτηρίες και προωθείται στην καρδιά, υπάρχει ένα ξεφούσκωτο μπαλόνι γύρω από το οποίο έχει προσαρμοστεί το stent. Όταν η άκρη του καθετήρα προωθηθεί στο σημείο της στεφανιαίας αρτηρίας όπου βρίσκεται η στένωση, το μπαλόνι φουσκώνεται με αποτέλεσμα να ανοίγει η αρτηρία και να εκπτύσσεται το stent, τo οποίο παραμένει εκεί με σκοπό να κρατήσει την αρτηρία ανοιχτή.

Σε τι διαφέρει η τοποθέτηση stent με την επέμβαση bypass;
Η διαφορά της τοποθέτησης stent με το bypass (αορτοστεφανιαία παράκαμψη) είναι σημαντική. Το bypass είναι μια σοβαρή καρδιοχειρουργική επέμβαση, μεγάλης διάρκειας (3-5 ώρες), που απαιτεί γενική αναισθησία και συνήθως εξωσωματική κυκλοφορία, νοσηλεία συνήθως 5 ημερών και περίοδο αποκατάστασης περίπου 4 εβδομάδων. Αντίθετα, η τοποθέτηση stent γίνεται από επεμβατικό καρδιολόγο, με τοπική αναισθησία στο σημείο εισαγωγής του καθετήρα, συνήθως διαρκεί 30-60 λεπτά και ο ασθενής βγαίνει από το νοσοκομείο την επόμενη η μέρα.

Πότε τοποθετείται το stent;
Όταν κάποιος πάσχει από στεφανιαία νόσο (ΣΝ) πρέπει να βρίσκεται υπό συχνή καρδιολογική παρακολούθηση. Για να μειωθεί o κίνδυνος καρδιακής προσβολής και για να ελεγχθούν τα συμπτώματα της στηθάγχης (αν υπάρχουν) ο ασθενής χρειάζεται:

Επιθετική φαρμακευτική θεραπείαΤροποποίηση των παραγόντων κινδύνου (θεραπεία δυσλιπιδαιμίας, αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, διακοπή καπνίσματος),Έλεγχος σωματικού βάρουςΣυστηματική άσκησηΚατάλληλη διατροφή
Μερικές φορές τόσο η φαρμακευτική θεραπεία όσο και η τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου είναι ανεπαρκείς και απαιτείται θεραπεία επαναγγείωσης. Η επαναγγείωση σημαίνει ότι οι περιοχές σημαντικής απόφραξης στις στεφανιαίες αρτηρίες αντιμετωπίζονται είτε με αγγειοπλαστική και ενδοπρόθεση (stent), είτε με χειρουργική επέμβαση παράκαμψης (bypass).

Έτσι, σε κάθε άτομο με διάγνωση ΣΝ ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να εξετάσουν δύο ζητήματα.

Επαρκεί μόνο η φαρμακευτική θεραπεία ή πρέπει να γίνει επαναγγείωση;Εάν συνιστάται η επαναγγείωση, θα πρέπει να γίνει με stent ή με bypass;
Στα περισσότερα άτομα που πάσχουν από ΣΝ η φαρμακευτική αγωγή μαζί με τις κατάλληλες αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι πρώτη επιλογή. Συγκεκριμένα, σε άτομα που παρουσιάζουν σταθερή στηθάγχη (πόνος στο στήθος που συμβαίνει μόνο υπό συγκεκριμένες περιστάσεις, όπως άσκηση), η φαρμακευτική θεραπεία είναι εξίσου αποτελεσματική με την επαναγγείωση στην πρόληψη των καρδιακών προσβολών και τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου.

Ωστόσο, η θεραπεία επαναγγείωσης είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή σε ορισμένες άλλες περιπτώσεις:

Ασθενείς που έχουν υποστεί οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του διαστήματος ST στο ΗΚΓραφημα (STEMI).Άτομα είτε με ασταθή στηθάγχη (σοβαρή προεμφραγματική κατάσταση) είτε με έμφραγμα μυοκαρδίου χωρίς ανάσπαση του ST (NSTEMI) που δεν σταθεροποιούνται γρήγορα με επιθετική φαρμακευτική θεραπεία.Άτομα με σταθερή στηθάγχη που δεν ελέγχεται επαρκώς παρά τη μέγιστη φαρμακευτική αγωγή ή που δεν μπορούν να ανεχθούν τα φάρμακα.Ασθενείς των οποίων η ανατομία της ΣΝ είναι τόσο σοβαρή ώστε μόνο η επαναγγείωση μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση. Τέτοιες περιπτώσεις είναι η σημαντική απόφραξη στην αριστερή κύρια στεφανιαία αρτηρία και σημαντικές στενώσεις και στις τρεις κύριες στεφανιαίες αρτηρίες.
Ενδοπρόθεση (stent) ή bypass;
Η τοποθέτηση του stent είναι γενικά προτιμητέα έναντι του bypass σε ασθενείς με STEMI, καθώς είναι ο γρηγορότερος τρόπος για να ανοίξει η μπλοκαρισμένη στεφανιαία αρτηρία. Το stent συνήθως προτιμάται και σε άτομα με άλλες μορφές οξείας στεφανιαίας συνδρομής (όπως NSTEMI ή ασταθή στηθάγχη).

Από τους ασθενείς με σταθερή στηθάγχη που δεν απαντούν καλά στη φαρμακευτική αγωγή, το stent τοποθετείται σε όσους έχουν στεφανιαία νόσο σε μία μόνο αρτηρία.

Σε εκείνους με σταθερή στηθάγχη που χρειάζονται επαναγγείωση και έχουν δύο στενωμένες αρτηρίες, συνιστάται γενικά η ενδοπρόθεση (stent) εκτός και αν έχουν σακχαρώδη διαβήτη ή η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών δεν είναι κατάλληλη για τοποθέτηση stent.

Τέλος, γενικά οι άνθρωποι που έχουν υποβληθεί σε επέμβαση bypass χρειάζονται σπανιότερα ξανά επαναγγείωση σε σχέση με εκείνους στους οποίους γίνεται τοποθέτηση stent. Αυτό εξηγείται γιατί είναι πιο συχνό να συμβεί επαναστένωση στα stents από ότι εκφύλιση-απόφραξη των μοσχευμάτων που τοποθετούνται στο bypass.

Επαναστένωση του stent και αντιμετώπιση
Το μεγαλύτερο πρόβλημα της διαδερμικής διάνοιξης των αρτηρίων είναι η επαναστένωση (αφορά το 30% των αγγειοπλαστικών με μπαλόνι χωρίς τοποθέτηση stent). Η επαναστένωση προκαλείται από τη βλάβη που υφίσταται το τοίχωμα του αγγείου όταν φουσκώνει το μπαλόνι και είναι συχνότερη στις γυναίκες λόγω του μικρότερου μεγέθους των στεφανιαίων αρτηριών.

Τα πρώτα stents (δεκαετία 1980) μείωσαν κατά 50% το ποσοστό της επαναστένωσης. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται stents επικαλυμμένα με φάρμακα που απελευθερώνονται στα τοιχώματα του αγγείου και έχουν αντιφλεγμονώδη και κυτταροστατική δράση με αποτέλεσμα τον μεγαλύτερο περιορισμό της επαναστένωσης.

Τον τελευταίο καιρό υπάρχει εξέλιξη στη τεχνολογία των φαρμακευτικών stents («έξυπνα» stents). Δηλαδή, αναπτύσσονται stents τα οποία θα απελευθερώνουν διάφορες φαρμακευτικές ουσίες, σε συγκεκριμένες δόσεις και χρονικές περιόδους με σκοπό να δρούν προγραμματισμένα ανάλογα με τις ιδιαίτερες ανάγκες του ασθενούς.

Τέλος, πλέον μελετάται και η δημιουργία των βιοαπορροφώμενων stents τα οποία θα διανοίγουν το αγγείο, θα παραμένουν ανέπαφα για λίγους μήνες και μετά θα απορροφώνται απ’τον οργανισμό, αφήνοντας το αγγείο ανοιχτό.

H ζωή μετά την τοποθέτηση stent
Μετά την τοποθέτηση του stent ο ασθενής επιστρέφει στη μονάδα εντατικής θεραπείας ή στο θάλαμο όπου παραμένει ξαπλωμένος για κάποιες ώρες. Το νοσηλευτικό προσωπικό ελέγχει την αρτηριακή πίεση, το σφυγμό, καθώς και το σημείο παρακέντησης της αρτηρίας για πιθανή αιμορραγία όσο ο ασθενής είναι συνδεδεμένος σε ένα μόνιτορ. Ταυτόχρονα, μπορεί να χορηγούνται υγρά ή και φάρμακα ενδοφλέβια. Το εξιτήριο από το νοσοκομείο δίνεται την επόμενη ημέρα μαζί με όλες τις απαραίτητες οδηγίες καθώς και τις αλλαγές στη φαρμακευτική αγωγή.

Σε δύο ημέρες ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στις κανονικές του δραστηριότητες, ενώ στην εργασία του συνήθως σε δύο εβδομάδες. Η σωματική δραστηριότητα πρέπει να αυξηθεί σταδιακά ενώ οποιαδήποτε έντονη άσκηση είναι καλό να γίνει έπειτα από επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό.

Είναι απαραίτητο ο ασθενής να βλέπει το γιατρό του σε τακτά χρονικά διαστήματα μετά την επέμβαση και να τον καλέσει άμεσα εάν παρατηρήσει:

Πόνο, πρήξιμο, ερυθρότητα, αιμορραγία ή υγρό στο σημείο παρακέντησηςΣτηθάγχηΠόνο, ψυχρότητα ή μπλέ χρώμα στο χέρι ή πόδι όπου έγινε η παρακέντησηΑίμα στα ούρα ή κόπραναΟποιαδήποτε αιμορραγία, ενώ παίρνετε τα αντιαιμοπεταλικά φάρμακα
Είναι γνωστό ότι η τοποθέτηση stent όπως και το bypass δεν θεραπεύουν τη στεφανιαία νόσο (αθηρωμάτωση των αγγείων που οδηγεί σε στένωση ή/και αποφραξη αυτών) αλλά επαναγγειώνουν το μυοκάρδιο με αποτέλεσμα την βελτίωση των συμπτωμάτων (στηθάγχη) και την ελάττωση των στεφανιαίων επεισοδίων και των καρδιαγγειακών θανάτων.

Γενικά, ο ασθενής μετά την επαναγγείωση εκτός από το να λαμβάνει τη φαρμακευτική αγωγή που αφορά τη τοποθέτηση του stent (αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για αποφυγή θρόμβωσης του stent) πρέπει :

Να τροποποιήσει όλους τους παράγοντες κίνδυνου που επιδεινώνουν την αθηρωμάτωση των αρτηριών (θεραπεία αρτηριακής υπέρτασης, δυσλιπιδαίμιας, σακχαρώδους διαβήτη, διακοπή καπνίσματος)Να ασκείται συστηματικά (π.χ γρήγορο βάδισμα 3-5 χιλιόμετρα την ημέρα σε διάστημα μιας ώρας)Να μπεί σε ένα πρόγραμμα υγιεινής διατροφής με σκοπό τον έλεγχο του σωματικού βάρους αλλά και τον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τη διατροφή
Διατροφή
Μετά την επέμβαση, καλό θα ήταν ο ασθενής να μειώσει το διατροφικό λίπος και το προσλαμβανόμενο νάτριο και να αυξήσει την κατανάλωση φυτικών ινών, ακολουθώντας έναν ισορροπημένο τρόπο διατροφής που συμφωνεί με το μεσογειακό μοντέλο. Συνίσταται η κατανάλωση:

Καθημερινά: φρούτα και λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, ξηρούς καρπούς, ελαιόλαδο, γαλακτοκομικά με χαμηλά λιπαρά2-3 φορές την εβδομάδα: όσπρια, αυγά, ψάρι, θαλασσινά, κοτόπουλο, γαλοπούλα2-3 φορές το μήνα: άπαχο μοσχάρι/χοιρινόΠολύ σπάνια: γλυκά, επεξεργασμένες τροφές, τηγανητά φαγητά
Υπάρχουν κάποιες περιπτώσεις που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής:

Παχυσαρκία
Η τήρηση ενός ισορροπημένου και εξατομικευμένου διαιτολογίου σε συνδυασμό με την αύξηση της δραστηριότητας θα οδηγήσουν στην επιθυμητή απώλεια βάρους. Είναι καλό να αποφεύγονται τα τρόφιμα που είναι πλούσια σε λίπος ή/και ζάχαρη και να προτιμώνται πρωτεϊνούχες τροφές και γαλακτοκομικά προϊόντα με χαμηλά λιπαρά, προϊόντα ολικής άλεσης, φρούτα και λαχανικά.

Διαβήτης
Η παρουσία σακχαρώδους διαβήτη δεν είναι μόνο βασικό στοιχείο που οδηγεί σε στεφανιαία νόσο, αλλά και μετεγχειρητικός κίνδυνος απειλής των μοσχευμάτων. Η κατάλληλη εκπαίδευση σχετικά με τους υδατάνθρακες και η σωστή επιλογή και κατανομή τους μέσα στα γεύματα της ημέρας σε συνδυασμό με τον τακτικό έλεγχο του σακχάρου στο αίμα είναι ύψιστης σημασίας.

Υπέρταση
Μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη μείωση του προσλαμβανόμενου νατρίου, το οποίο δεν βρίσκεται μόνο στο επιτραπέζιο αλάτι αλλά και σε πολλά τρόφιμα. Επίσης, η αύξηση του προσλαμβανόμενου καλίου θα βοηθήσει στην αποβολή του επιπλέον νατρίου και στη ρύθμιση της πίεσης. Προτείνεται η δίαιτα DASH που βασίζεται στη μεσογειακή διατροφή και εστιάζει στη μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Χοληστερίνη
Συναντάται σε τροφές με ζωικό λίπος και η παρουσία της στο αίμα αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού αθηρωματικών πλακών. Η σωστή ανάλυση της τιμής της και η κατάλληλη διατροφή είναι τόσο βασικά όσο και η απόφαση για συμπληρωματική φαρμακευτική αγωγή. Γενικά, το ποσοστό λίπους δεν πρέπει να υπερβαίνει το 30% όλων των ημερησίως προσλαμβανομένων θερμίδων.

Λήψη αντιπηκτικής αγωγής
Θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην κατανάλωση σταθερής ποσότητας βιταμίνης Κ, η οποία βρίσκεται κυρίως στα πράσινα λαχανικά. Επίσης, θα ήταν καλό να μειωθεί η κατανάλωση αλκοόλ και να περιοριστεί η κατανάλωση καφεϊνούχων ροφημάτων.

Άσκηση
Η άσκηση ευνοεί τη λειτουργία της καρδιάς και την καταπολέμηση του στρες, τη μείωση του βάρους και της χοληστερίνης. Όμως, πριν ο ασθενής ξεκινήσει κάποια μορφή δραστηριότητας, πρέπει να συζητήσει με το γιατρό του για το ποια άσκηση είναι κατάλληλη.

Η δραστηριότητα πρέπει να είναι ευχάριστη για τον ασθενή. Καλές επιλογές είναι το βάδισμα, ο χορός, το κολύμπι, το ποδήλατο και η αεροβική γυμναστικήΟ ασθενής είναι καλό να ξεκινήσει με 3 φορές την εβδομάδα για 5-10 λεπτά και όταν αισθανθεί πιο άνετα, να αυξήσει την ένταση και τη συχνότητα της άσκησηςΣτόχος πρέπει να είναι η άσκηση 4-5 φορές την εβδομάδα για 20-40 λεπτά κάθε φοράΕάν ο ασθενής νιώσει στηθάγχη κατά τη διάρκεια της δραστηριότητας, πρέπει να σταματήσει αμέσως και επικοινωνήσει με το θεράποντα ιατρό
Διακοπή καπνίσματος
Η διακοπή του καπνίσματος είναι ένα από τα καλύτερα εμπόδια στην εξέλιξη της στεφανιαίας νόσου, καθώς το κάπνισμα μειώνει την παροχή οξυγόνου στον καρδιακό μυ. Επιπλέον, επιταχύνει τη ανάπτυξη της αθηρωματικής πλάκας στο τοίχωμα των αγγείων της καρδιάς και αυξάνει τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής.

Συμπερασματικά
Τα αποτελέσματα και η μακροπρόθεσμη έκβαση μετά από τοποθέτηση stent(s) στις στεφανιαίες αρτηρίες, εξαρτώνται κυρίως από τη λήψη των φαρμάκων για την πρόληψη των θρόμβων (αντιαιμοπεταλιακά), τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης, τον έλεγχο του διαβήτη και την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής, που περιλαμβάνει:

Διακοπή καπνίσματοςΔιατήρηση φυσιολογικού σωματικού βάρουςΜεσογειακή διατροφή ή δίαιτα DASHΣυστηματική μέτρια δυναμική άσκηση (π.χ. βάδισμα με προοδευτικά αυξανόμενο ρυθμό/απόσταση με στόχο 3-5 χιλιόμετρα την ημέρα στη διάρκεια μιας ώρας)Διαχείριση του stress
Συμβουλευτείτε έναν πτυχιούχο Διαιτολόγο – Διατροφολόγο και μη διστάζετε για κάθε πρόβλημά σας να επικοινωνείτε με τον καρδιολόγο ή τον καρδιοχειρούργο σας.