Εκτίμηση αθλητών μετά από λοίμωξη με COVID-19 για την επιστροφή τους στην άσκηση ...

...από την Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία

Υπάρχουν αρκετές αναφορές ότι οι θετικοί αθλητές στον κορωνοϊό μπορεί να εμφανίζουν επίμονα και υποτροπιάζοντα συμπτώματα ακόμα και μήνες μετά την αρχική λοίμωξη, όπως βήχας, ταχυκαρδίας και έντονη κόπωση. 

• Για αθλητές που δεν έχουν εμφανίσει συμπτώματα και σημεία λοίμωξης, δεν χρειάζεται περαιτέρω καρδιακός έλεγχος

• Σε ασυμπτωματικούς ή ελαφρώς συμπτωματικούς αθλητές, oι πρόσφατες διεθνείς συστάσεις δείχνουν ότι καρδιαγγειακός έλεγχος πριν από την επιστροφή σε αθλητικές δραστηριότητες μπορεί να μη είναι απαραίτητος.

• Αθλητές με ήπια έως μέτρια συμπτώματα λοίμωξης από COVID-19 , συνιστάται ιατρική  εξέταση μετά από την πάροδο 7 ημερών ασυμπτωματικής πορείας. Η εκτίμηση πρέπει να βασιστεί στην παρουσία καρδιακού πόνου, δύσπνοιας, αισθήματος παλμών, ζάλης συγκοπής, ταχυκαρδίας, επιπρόσθετων ήχων, μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος.  Επίσης ΗΚΓ και υπερηχοκαρδιογράφημα καθώς και η μέτρηση Hs-cTn συνιστώνται (τουλάχιστον 48 ώρες μετά από επίπονη άσκηση )πριν την επιστροφή στην άσκηση. Επί ύποπτων ευρημάτων πρέπει να ακολουθήσει MRI καρδιάς για τον αποκλεισμό μυοκαρδίτιδας. Συμπληρωματικές εξετάσεις είναι η 24-ωρη καταγραφή ΗΚΓ και η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης

• Σε αθλητές με εμμονή συμπτωμάτων COVID-19 που μπορεί να χρειαστούν πάνω από 14 ημέρες για να αναρρώσουν, συνιστάται η διενέργεια φυσικής εξέτασης, ΗΚΓ, MRI καρδίας (cMRI), και επί αρνητικών ευρημάτων στο cMRIκαρδιοαναπνευστικής δοκιμασία κόπωσης και 24ωρης καταγραφής ΗΚΓ. 

• Αθλητές που είχαν σοβαρά συμπτώματα COVID-19 με νοσηλεία, απαιτείται πλήρης έλεγχος που θα περιλαμβάνει ΗΚΓ, MRI καρδιάς, διενέργεια  καρδιοαναπνευστικής δοκιμασία κόπωσης και 24ωρης καταγραφής ΗΚΓ, καθώς και αναπνευστικές δοκιμασίες, όπως και μέτρηση βιοδεικτών φλεγμονής και CT θώρακος.

• Όσον αφορά τις μετρήσεις τροπονίνηςπρέπει να πραγματοποιούνται σε όσους υπάρχειυποψία μυοκαρδίτιδας αλλά τουλάχιστον 48 ώρες μετά από άσκηση. Δεν συνιστάται μέτρηση σε όλους τους αθλητές καθώς δεν υπάρχουν καθορισμένα φυσιολογικά όρια. 

Ωστόσο παρά την έλλειψη φυσιολογικών ορίων σε αθλητές , συνιστάται η μέτρηση της Hs-cTn, στην  εκτίμηση  προ της επιστροφής σε αθλητικές δραστηριότητες.

• Όσον αφορά το αναπνευστικό σύστημα αναμένεται ότι αθλητές με ήπια έως μέτρια συμπτώματα λοίμωξης από COVID-19 , αναρρώνουν πλήρως σε διάστημα έως 4 εβδομάδες. 

• Επανεμφάνιση συμπτωμάτων παραγωγικού βήχα, θωρακικού πόνου, επιδεινούμενης δύσπνοιας, χρήζει ενδελεχούς επανελέγχου με α/α θώρακος, D-Dimer, μετρήσεις πνευμονικής λειτουργίας για αποκλεισμό πνευμονίας, πνευμονική εμβολής. 

• Γενικότερα συνιστάται σε αθλητές που είχαν νοσηλευτεί για συμπτώματα COVID-19 να υποβληθούν σε επαναληπτική απεικόνιση, αναπνευστικές δοκιμασίες και καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης. Να λαμβάνεται πάντα υπόψιν ότι δύσπνοια μπορεί να οφείλεται σε άσθμα προκαλούμενο από την άσκηση αλλά και από πνευμονικές αλλοιώσεις προκαλούμενες από τον ιό.

• Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι απαραίτητη εξέταση προ της επιστροφής στις αθλητικές δραστηριότητες. 

• Επιυποψίας μυοκαρδίτιδας καρδιακή MRI πρέπει να πραγματοποιείται σε εξειδικευμένα κέντρα, τουλάχιστον 10 μέρες μετά την λοίμωξη από Covid-19.

Επιπροσθέτως επειδή η συμμετοχή της ΔΚ είναι ιδιαίτερα συχνή σε ασθενείς με λοίμωξη από COVID-19- και η εκτίμηση της μπορεί να είναι δύσκολη με την υπερηχοκαρδιογραφική απεικόνιση της , συνιστάται η χρήση της cMRI  για την εκτίμηση της ΔΚ επί αμφιβόλων αποτελεσμάτων 

• Η δοκιμασία κόπωσης πρέπει να περιλαμβάνεται στην εκτίμηση του αθλητή προ της επιστροφής του στις αθλητικέςδραστηριότητες 3-6 μετά την λοίμωξη.

 Η  καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης μπορεί να βοηθήσει στην αναγνώριση των καρδιοαναπνευστικών επιπλοκών  επαγγελματιών αθλητών που έχουν μολυνθεί με COVID-19, ειδικά σε αυτούς που παρουσιάζονται με δύσπνοια ή κόπωσηπροσπάθειας.

Συμπερασματικά στις προτεινόμενες οδηγίες για την ασφαλή επιστροφή αθλητών στους χώρους προπόνησης , φαίνεται ότι σημαντικό ρόλο έχει η σωστή λήψη ιατρικού ιστορικού, η φυσική εξέταση, η καρδιαγγειακή απεικόνιση αλλα και η καρδιοαναπνευστική δοκιμασία κόπωσης στις περιπτώσεις εκδήλωσης σοβαρότερης κλινικά νόσου. 

Λόγω της δυσκολίας στο να ορίσουμε σαφώς πότε έχει η ενεργή φλεγμονή υποχωρήσει, οι διεθνείς οδηγίες προτείνουν περιορισμό από ανταγωνιστικά αθλήματα και επίπονη άθληση για 3-6 μήνες. 

Σύγκριση των τυπικών ηχοκαρδιογραφικών  ευρημάτων συμβατών με  αθλητική καρδιακή   αναδιαμόρφωση  έναντι των ευρημάτων της «κόκκινης σημαίας» που αυξάνουν την υποψία για νόσο του μυοκαρδίου που σχετίζεται με το COVID-19

Αθλητική αναδιαμόρφωση * «Κόκκινες σημαίες» που αυξάνουν την υποψία για παθολογία

Αριστερή κοιλία (ΑΚ)

Συμμετρική διάταση και των 4 καρδιακών κοιλοτήτων 

Δυσανάλογη ή σοβαρή διάταση της ΑΚ (ΤΔΔ> 70 mm στους άνδρες και> 60 mm στις γυναίκες)

 Χωρίς τμηματικές δομικές ή λειτουργικές διαταραχές της μυοκαρδιακής κινητικότητας Τμηματικές διαταραχές της μυοκαρδιακής κινητικότητας 

Συμμετρική τοιχωματική πάχυνση <12 mm (<15 mm σε μαύρους αθλητές) Ασύμμετρη τοιχωματική υπερτροφία

Φυσιολογικό ή οριακό κλάσμα εξωθήσεως (ΚΕ)    ΚΕ< 50%

Κανονικές ή υπερφυσιολογικέςιστικέςDopplerμυοκαρδιακές  ταχύτητες Χαμηλές ιστικέςDopplerμυοκαρδιακές  ταχύτητες   για την ηλικία του εξεταζόμενου  e’ή αυξημένο E / e’»

Αύξηση του οριακού - φυσιολογικού ΚΕ>10% με  την άσκηση Αδυναμία αύξησης του οριακού - φυσιολογικού ΚΕ με την άσκηση

Το συνολικό  επίμηκες strain  να κυμαίνεται από –16% έως –22%. Παθολογικό συνολικό  επίμηκες strain

Ευένδοτοςαρ. κόλπος   με φυσιολογική  λειτουργικότητα Αυξημένη κολπική ακαμψία

Δεξιά κοιλία (ΔΚ)

Παρόμοιος βαθμός διάτασης της ΔΚ με αυτόν της ΑΚ Λόγος τελοδιαστολικής βασικής διαμέτρου  της ΔΚ/ΑΚ (κορυφαία θέση)  > 1,0

Συνήθως όχι περισσότερο από μέτρια διάταση της ΔΚ Τελοδιαστολική επιφάνεια της ΔΚ > 15 cm2 / m2 ή τελοδιαστολικός  όγκος > 260 ml

Συντονισμένη και ομότιμη τμηματικήμυοκαρδιακή κινητικότητα και παραμόρφωση    Τμηματικές διαταραχές της μυοκαρδιακής κινητικότητας   

Φυσιολογική  ή οριακή - φυσιολογική συστολική λειτουργία Κλασματική  μεταβολή της επιφάνειας της ΔΚ (FAC)  <35% ή  ΚΕ μετρούμενο με τo 3D-echo<44%

Aύξηση της λειτουργικότητας της ΔΚ  με την άσκηση Μειωμένη αύξηση της λειτουργικότητας της ΔΚ  με την άσκηση (FAC ή  strain) 

Σύγχρονη συστολή της ΔΚ Μηχανική δυσυγχρονία της ΔΚ >40ms

Phelan Et Al  J A C C : Cardiovasvular imaging , Vol . 1 3 , No . 1 2 , 2 0 2 0Dec. 2 0 2 0 : 2 6 3 5 – 5 2